Hintergrund: Als Ausdruck einer fortgeschrittenen Tumordissemination findet man innerhalb von Autopsieserien in etwa 20 % der Fälle isolierte Lungenmetastasen. Bei Retentionspneumonie, ausgedehnter Tumorzerfallshöhle, Hämoptyse oder schmerzhafter Thoraxwandinfiltration besteht eine palliative chirurgische Indikation, darüber hinaus kann, bei kritischer Indikationsstellung, die Lungenmetastasenresektion in einem kurativen Behandlungskonzept angestrebt werden.
Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „pulmonary metastasectomy“, „lung resection of metastasis“ und „lung metastasectomy“ für den Zeitraum 2006 bis 2011.
Ergebnisse: Die Evidenz für eine Lebenszeitverlängerung durch Lungenmetastasenchirurgie konnte bisher mangels prospektiver Vergleichsstudien nicht belegt werden. Auch gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die eine differenzialtherapeutische Entscheidung zwischen Chirurgie, Strahlen- und Chemotherapie leiten könnten. Die Indikation zur Lungenmetastasenchirurgie hängt neben der primären Tumorhistologie von der Anzahl und Lokalisation der Lungenmetastasen, der postoperativ verbleibenden Lungenfunktion sowie der Möglichkeit zur R0-Resektion ab. Allgemein günstige Prognosefaktoren sind ein langes krankheitsfreies Intervall zwischen der Behandlung des Primärtumors und dem Auftreten einer Lungenmetastasierung, der Ausschluss einer Metastasierung entlang der thorakalen Lymphabflusswege und eine geringe Metastasenanzahl. Die berichteten 5-Jahres-Überlebensraten innerhalb retrospektiver Fallserien ergaben 35, 5–47 % für das Nierenzellkarzinom, 39, 1–67, 8 % für kolorektale Karzinome, 29–52 % für Weichgewebssarkome, 38–49, 7 % für das Osteosarkom und 79–94 % für Hodentumoren, wobei für die zwei letztgenannten Entitäten der Effekt der Chemotherapie im Vordergrund steht.
Solide Und Subsolide Lungenherde Im Ct Korrekt Abklären
Schlussfolgerungen: In Situationen ohne Behandlungsalternative erreicht die Lungenmetastasenchirurgie im Einzelfall eine langfristige Tumorfreiheit. Ein sorgfältiges klinisches Staging unter Berücksichtigung definierter Prognosefaktoren ist für die Patientenauswahl entscheidend.
Lungenmetastasen findet man häufig in der fortgeschrittenen Metastasierung bei Karzinomen des Kolons und Rektums, der Niere, der Mamma, der Prostata und des oropharyngealen Raumes. Darüber hinaus kommt es zu einer die Lungen präferierenden Metastasierung beim Chorionkarzinom, Osteosarkom, Weichteilsarkom, Hodentumor, Ewing-Sarkom und Schilddrüsenkarzinom.
Da eine Überlebensprognose ohne eine Operation nicht gestellt werden kann und der Nutzen einer OP bisher in keiner prospektiv randomisierten Studie überprüft wurde, muss die Indikation zur Metastasektomie jedoch individuell gestellt werden (e1).
Was Sind Metastasen?
Ziel dieser Übersicht ist es, anhand einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „pulmonary metastasectomy“, „lung resection of metastasis“ und „lung metastasectomy“ einen aktuellen Überblick über die Lungenmetastasenchirurgie zu geben. Zudem wird als alternatives lokales Behandlungsverfahren die Strahlentherapie diskutiert.
Bei diffuser metastatischer Durchsetzung der Lunge oder bei technischer oder funktioneller Inoperabilität, haben lokale Verfahren wie Chirurgie und Strahlentherapie allenfalls palliativen Charakter.
In der Absicht eine Rationale der Lungenmetastasenchirurgie zu entwickeln, wurde 1991 das Internationale Registry of Lung Metastasis konstituiert (2). Dazu wurden 5206 Patienten nach Lungenmetastasenchirurgie unter kurativer Indikation und mit unterschiedlichen Primärtumorhistologien analysiert. Patienten mit kompletter Resektion (R0) eines solitären Herdbefundes und einem krankheitsfreien Intervall von mehr als drei Jahren nach der Operation des Primärtumors wiesen dabei die günstigste Prognose auf. Wenngleich diese Untersuchung kein Kontrollkollektiv nichtoperierter Patienten beinhaltet, so weist das signifikant günstigere 5-Jahres-Überleben nach R0 Resektion (36%) gegenüber dem nach inkompletter Resektion (15%) auf die Chancen der Metastasektomie hin (2). Die operationsbezogene Letalität betrug 1%.
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Heute sollte die Indikation zur Lungenmetastasenchirurgie unter kurativer Zielsetzung in einem interdisziplinären Tumorboard individuell entschieden werden. Sind keine sinnvollen Behandlungsalternativen vorhanden, so kann im Einzelfall auch bei ungünstigen Prognosefaktoren, wie zum Beispiel einer synchronen Metastasierung, die Indikation zur Metastasektomie gestellt werden.
Für Patienten, die eine Rezidivmetastasierung isoliert in der Lunge aufweisen, sollte überprüft werden, ob eine erneute Indikation zur Resektion gestellt werden kann. Dabei scheint ein großer Zeitabstand zwischen der ersten Lungenmetastasenresektion und dem Auftreten weiterer Rezidivmetastasen prognostisch günstiger zu sein (e2). Für unterschiedliche Primärtumoren konnten Jaklitsch und Koautoren (e3) zeigen, dass Patienten, die sich einer einmaligen Rezidivoperation unterzogen, eine mediane Überlebenszeit von über 60 Monaten, mit zwei Rezidivoperationen von 34, 7 Monaten und mit drei und mehr Re-Operationen von 45, 6 Monaten erreichten. Patienten, bei denen eine erneute Operation nicht möglich erschien, wiesen hingegen ein medianes Überleben von acht Monaten auf.
Staginguntersuchungen werden abhängig von der zugrundeliegenden Tumorerkrankung geplant, wobei in der Regel die Sonographie und die Computertomographie (CT) des Abdomens, die Skelettszintigraphie und die Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels durchgeführt werden.
Krebs Am Rippenfell
Grundsätzlich muss ein Lokalrezidiv des Primärtumors durch fachärztliche Untersuchungen ausgeschlossen werden. Zu den Untersuchungsmethoden zählen in der Regel die CT oder MRT der Primärtumorregion sowie bei kolorektalen Tumoren die Koloskopie.
Voraussetzung für die Therapieplanung zur Lungenmetastasenchirurgie ist die Computertomographie (e4). Die FDG-PET/CT (FDG = Fluordesoxyglukose; PET = Positronen-Emissions-Tomographie) bietet die Möglichkeit extrathorakale Tumormanifestationen auszuschließen und zugleich pulmonale Rundherde metabolisch zu charakterisieren. Letzteres kann insbesondere bei einem solitären pulmonalen Herdbefund oder thorakalem Lymphknotenbefall bedeutsam sein (e5, e6). Die MRT hat hingegen die Diagnostik von Lungenmetastasen, verglichen mit der konventionellen CT, nicht verbessert. Sie hat ihre spezifische Indikation zum Nachweis eines Tumoreinbruchs in große Gefäße, Herzhöhlen, Thoraxwand sowie Wirbelsäule und kann zum Ausschluss einer synchronen Lebermetastasierung hilfreich sein.
Nach einer Chemotherapie können Läsionen als sogenannte sterilisierte Metastasen zurückbleiben. Histologisch enthalten diese Formationen im günstigsten Fall eine Fibrose und Nekrose in Abwesenheit vitaler Tumorzellen (Abbildung 1).
Die Amerikanische Zeitschrift Für Roentgoenology, Radium Therapie Und Nuklearmedizin . I Abb. (194,448). Bereich Der Metastasen Zur Rechten Lunge. 24 Roentgenstrahlen Und Radium Bei Karzinomen Der Prostata In Fällen, In Denen Die
Die flexible Tracheobronchoskopie ist fester Bestandteil der präoperativen Diagnostik. Sie dient dazu, die Schleimhaut zu beurteilen und die Histologie bei zentraler Metastasenlokalisation zu sichern. Darüber hinaus kann sie in Verbindung mit der endobronchialen Ultraschalluntersuchung hilfreich sein, um die Dignität peribronchialer und mediastinaler Lymphknoten zu bestimmen (e7).
Zur Histologiesicherung bei peripheren Rundherden bis 3 cm Durchmesser hat sich die Video-assistierte Thoraxchirurgie (VATS) etabliert, die als diagnostisches Verfahren mit niedriger Komplikationsrate eingesetzt werden kann. Inwieweit die VATS-Resektion von Lungenmetastasen als kuratives Verfahren mit vergleichbarer lokaler Radikalität wie die Thorakotomie verwendet werden kann, muss in Studien überprüft werden.
Innerhalb einer aktuellen, prospektiv randomisierten Studie wurden mittels der intraoperativen Palpation bei 20% der Patienten maligne Lungenrundherde detektiert, die nicht bei der präoperativen CT erkannt worden waren (3). Unter kurativer Zielsetzung werden somit thorakoskopische Verfahren bisher nicht grundsätzlich empfohlen, da das Lungengewebe nicht entsprechend dem offenen Verfahren der Palpation zugänglich ist (e8).
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Angesichts einer zentralen Metastasierung mit Einbeziehung hilusnaher Strukturen kann im Einzelfall auch die Pneumonektomie notwendig sein. Falls die funktionellen Reserven eine anatomische Resektion nicht erlauben, muss mittels Neodym-YAG-Laser eine atypische Resektion aus zentralen Lungenabschnitten oder bei multipler Metastasierung versucht werden (4).
Mit 10–15% werden postoperative Komplikationen nach pulmonaler Metastasektomie angegeben. Dabei sind besonders die rezidivierende postoperative Sekretretention mit Atelektasebildung und Pneumonie, Herzrhythmusstörungen sowie bronchopleurale Fisteln zu nennen. Die Morbidität wird wesentlich vom Allgemeinzustand, Zugangsweg und Ausmaß der Resektion bestimmt (e9, e10).
Der Befall intrathorakaler Lymphknotenstationen als Ausdruck der Tumordissemination geht für eine Reihe von Tumorentitäten mit einer signifikant schlechteren Prognose einher (5, 6). Die Frage nach Notwendigkeit und Ausmaß einer thorakalen Lymphknotendissektion ergänzend zur Metastasektomie gilt als nicht abschließend geklärt. Laut Umfrage unter europäischen Thoraxchirurgen wird in den meisten Kliniken lediglich ein Lymphknoten-Sampling durchgeführt (e11).
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Die stereotaktische Bestrahlung ist eine effektive und gleichzeitig schonende, nichtinvasive Behandlungsalternative von solitären Lungenmetastasen bei funktionell inoperablen Patienten. Durch eine aufwendige Bestrahlungsplanung und präzise Strahlführung können in ein bis fünf Bestrahlungsfraktionen biologisch effektive Dosen von insgesamt mehr als 100 Gy appliziert werden (e12). Gleichzeitig wird durch einen steilen Dosisgradienten am Rande des Befundes eine maximale Schonung des umliegenden gesunden Gewebes sichergestellt.
Selbst bei Metastasen der als strahlenresistent geltenden Melanome und Nierenzellkarzinome lassen sich durch die stereotaktische Bestrahlung lokale Kontrollraten von 88 % nach 18 Monaten erreichen(e13). Therapiebedingte Nebenwirkungen sind aufgrund der kleinen Bestrahlungsvolumina selten (e12).
Die Lungenmetastasenchirurgie stellt bei 1–2% der Patienten mit kolorektalem Karzinom eine Behandlungsoption dar (e14). Als ungünstige Prognosefaktoren nach Resektion der Lungenmetastasen (Tabelle 1) gelten:
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Während Patienten im Stadium IV unter Einsatz moderner Antikörpertherapien ein medianes Überleben von bis zu 24 Monaten aufweisen (e14), kann nach Metastasektomie eine 5-Jahres-Überlebensrate von bis zu 68% erreicht werden (7).
Bei gleichzeitigem Vorhandensein von Lebermetastasen wird nach sequenzieller pulmonaler und hepatischer Metastasektomie eine 5-Jahres-Überlebensrate von 42% berichtet. Dabei wird sowohl eine metachrone gegenüber der synchronen Metastasierung als auch eine Zeitfolge des primären Auftretens von Lebermetastasen vor einer Lungenmetastasierung als prognostisch günstig bewertet (e15, e16).
Für die Resektion von Lebermetastasen wird aktuell der Stellenwert einer begleitenden (neo-)adjuvanten Chemotherapie diskutiert (8). Inwieweit ähnliche Behandlungskonzepte für die Metastasenchirurgie an der Lunge Bedeutung gewinnen können, bleibt abzuwarten.
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Wenngleich Systemtherapien mit Tyrosinkinaseinhibitoren und mTOR-Inhibitoren mit einer Verbesserung des progressionsfreien Ãœberlebens einhergehen, bleibt die Lungenmetastasenchirurgie in einem kurativen Behandlungskonzept akzeptiert (9, e17).
Günstige Voraussetzungen für die Operation sind metachron auftretende, solitäre Herdbefunde oder wenige periphere Läsionen. 10-Jahres-Überlebensraten nach Lungenmetastasenresektionen sind mit 42% Überlebenswahrscheinlichkeit berichtet worden (10). Das relativ häufige simultane Auftreten thorakaler Lymphknotenmetastasen von 30–45% der Fälle ist jedoch mit einer deutlich ungünstigeren Prognose assoziiert. Das mediane Überleben bei einem Befall mediastinaler und pulmonaler Lymphknoten wird mit 26 bis 29 Monaten gegenüber 64 bis 92 Monaten ohne Lymphknotenmetastasen berichtet (5, 6). Daher sollten Patienten mit mediastinaler Lymphknotenmetastasierung von einer kurativ-intendierten Operation ausgeschlossen werden.
Das fortgeschrittene Mammakarzinom (Tabelle 2) infiltriert häufig Lunge und Pleura durch direkte Invasion oder disseminiert lymphogen oder hämatogen. Patientinnen mit isolierten Lungenmetastasen findet man selten, in der Regel ist eine lokale oder diffuse Lymphangiose mit einzelnen oder multiplen Lungenmetastasen anzutreffen.
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Für Patienten mit metachroner Metastasierung und limitierter Anzahl von Herdbefunden, vornehmlich in einem Lungenlappen, werden nach Resektion der Lungenmetastasen und nach Ausschöpfung aller Optionen der Systemtherapie Langzeitergebnisse mit 5-Jahres-Überlebensraten von 40–50% berichtet (11, 12).
Kontroversen bestehen über die Notwendigkeit der Metastasenchirurgie. Während von Staren (e18) anhand einer retrospektiven Untersuchung, bei der Patienten nach pulmonaler Metastasektomie mit 36% gegenüber 11% nach konservativer Therapie ein günstigeres Langzeitüberleben zeigten, die Bedeutung der Chirurgie hervorhebt, weist Tanaka darauf hin, dass unter der alleinigen Systemtherapie mediane Überlebenszeiten von 2 bis 3 Jahren berichtet werden(13).
Dennoch stellen solitäre Lungenrundherde – die im Rahmen der Tumornachsorge entdeckt
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